Nel secondo studio di prevalenza italiano condotto secondo il protocollo ECDC, l’8,03% dei pazienti ricoverati negli ospedali per acuti aveva in corso un’infezione contratta durante l’assistenza.
Il campione contava 14.773 pazienti distribuiti in 56 strutture. In Europa, la prevalenza media rilevata nel 2018 è stata del 6,5% negli ospedali per acuti e del 3,9% nelle strutture residenziali, con una stima complessiva che sfiora gli 8,9 milioni di casi l’anno.
Sono cifre che raccontano un rischio che si può misurare. E quando un rischio si può misurare, c’è sempre qualcuno che ha il dovere di governarlo.
Perché le infezioni ospedaliere sono un problema di organizzazione
Davanti a un’infezione contratta in ospedale la tentazione è archiviarla come sfortuna clinica. In parte lo è, non c’è dubbio.
Un paziente immunodepresso, reduce da un intervento di chirurgia maggiore e portatore di più dispositivi invasivi, parte con un rischio infettivo alto per ragioni che nessun protocollo, per quanto rigoroso, riesce ad azzerare.
Il resto, però, dipende da come è organizzata la struttura. Le infezioni correlate all’assistenza non colpiscono a caso: si concentrano in punti prevedibili, cioè apparato respiratorio, sangue, vie urinarie e sito chirurgico.
Nello studio italiano le infezioni respiratorie pesavano per il 23,5%, le batteriemie per il 18,3%, quelle urinarie per il 18% e le infezioni del sito chirurgico per il 14,4%.
Guarda caso, sono le stesse quattro sedi per cui da anni esistono protocolli di prevenzione consolidati e ben documentati.
Ed è proprio qui che la questione diventa interessante. Se il fenomeno si addensa dove le contromisure sono note da tempo, la domanda quasi si pone da sola: quelle contromisure sono state davvero applicate? E soprattutto, qualcuno lo ha verificato?
I fattori su cui si gioca la prevenzione
L’igiene delle mani resta la misura singola con il miglior rapporto tra costo e risultato. Ed è anche, paradossalmente, quella con l’aderenza più irregolare.
Le rilevazioni di compliance nei reparti raramente raggiungono percentuali che in altri settori verrebbero liquidate come un fallimento di processo.
Poi ci sono i dispositivi invasivi. Catetere vescicale, accesso venoso centrale, tubo endotracheale: ognuno ha il suo pacchetto di misure a efficacia dimostrata, e ognuno ha una regola che conta più di tutte le altre, cioè rimuoverlo appena smette di servire.
La durata della permanenza del dispositivo è la variabile che pesa di più sul rischio, molto più di quanto si tenda a pensare.
La terza area riguarda la gestione dei pazienti colonizzati da germi multiresistenti, che richiede screening all’ingresso nei reparti a rischio, isolamento e segnalazione durante i trasferimenti.
Qui l’errore tipico non è clinico ma informativo: il paziente viene spostato da un reparto all’altro e l’informazione sulla colonizzazione, semplicemente, non lo segue.
Sopra tutto questo c’è l’uso degli antibiotici, che genera la pressione selettiva da cui nascono le resistenze. Il rapporto AR-ISS relativo al 2024 indica che il 24,0% degli isolati di Klebsiella pneumoniae in Italia è resistente ai carbapenemi.
È in calo rispetto al 26,5% del 2023, ma resta su livelli fra i più alti d’Europa. Per il meropenem il dato 2024 si ferma al 22,7%, mentre per l’imipenem sale al 26,8%.
Klebsiella è un caso da manuale, perché mette insieme le due facce del problema. È un germe tipicamente ospedaliero, che aggredisce pazienti già fragili attraverso dispositivi e procedure, e allo stesso tempo è il batterio su cui la resistenza agli antibiotici di ultima linea si è affermata prima e con più forza.
Quando un paziente sviluppa un’infezione da Klebsiella contratta in corsia, la ricostruzione di ciò che è accaduto passa quasi sempre dalla verifica dei protocolli applicati e della documentazione clinica.
Che cosa deve documentare una struttura
Sul piano normativo il riferimento italiano è il Piano nazionale di contrasto all’antimicrobico-resistenza, affiancato dagli obblighi di sorveglianza che ricadono sulle aziende sanitarie e sui comitati per il controllo delle infezioni.
Alla fine, però, la sostanza operativa si riduce a poche domande secche, ed è su queste che si misura la solidità di un sistema.
Esiste un sistema di sorveglianza attivo, che va a raccogliere i dati invece di aspettare le segnalazioni spontanee? I protocolli sono scritti, aggiornati e realmente reperibili nei reparti, oppure vivono nella memoria del personale più anziano? Vengono fatti audit periodici sull’aderenza, con esiti messi nero su bianco? Il personale nuovo riceve una formazione documentata prima di mettere le mani sui pazienti?
La tracciabilità di queste attività andrebbe trattata con lo stesso rigore che si applica alla sicurezza sul lavoro. Il motivo è brutale ma semplice: un’attività di prevenzione svolta ma non documentata, in caso di contestazione, pesa esattamente quanto un’attività mai svolta.
Il confine tra complicanza inevitabile e carenza organizzativa
È il punto in cui la questione smette di essere tecnica e diventa giuridica. Una complicanza infettiva prevista, spiegata al paziente prima dell’intervento e gestita secondo le linee guida, resta un evento avverso che non genera conseguenze sul piano della responsabilità.
Il quadro cambia quando entrano in scena altri elementi. Un cluster di infezioni dallo stesso germe, nello stesso reparto e nello stesso periodo, sposta il discorso dal caso singolo alla catena di trasmissione.
Un catetere lasciato in sede per settimane senza una motivazione documentata è una scelta organizzativa, non una fatalità.
Una profilassi antibiotica somministrata fuori dalla finestra temporale corretta è uno scostamento verificabile dal protocollo.
E l’assenza totale di dati di sorveglianza, in fondo, impedisce alla struttura persino di dimostrare di aver fatto ciò che doveva.
La legge 8 marzo 2017 n. 24 ha reso questo terreno molto più definito, perché ha collocato la responsabilità della struttura sanitaria sul piano contrattuale.
In pratica, spetta alla struttura provare di aver adottato le misure di prevenzione esigibili, e quella prova si costruisce con i documenti prodotti prima dell’evento, non con le ricostruzioni tirate su dopo.
Il tema si intreccia con quello, spesso decisivo, della responsabilità dell’infermiere, figura che nella pratica quotidiana applica gran parte di queste misure e la cui condotta finisce quasi sempre al centro della ricostruzione.
Come si prepara una struttura
Chi si occupa di risk management in una struttura sanitaria lavora su un doppio fronte. Da una parte c’è la riduzione effettiva degli eventi, che passa dalle misure cliniche.
Dall’altra c’è la capacità di dimostrare, carte alla mano, che quelle misure erano davvero in funzione.
Due aspetti meritano un’attenzione particolare. Il primo è la conservazione dei dati di sorveglianza per un periodo allineato ai termini di prescrizione dell’azione risarcitoria, che nella responsabilità contrattuale arriva fino a dieci anni.
Un sistema che cancella i dati dopo due anni lascia la struttura senza difese proprio nel momento in cui servirebbero di più. Il secondo è la coerenza tra i protocolli dichiarati e la pratica reale, perché un protocollo scritto ma sistematicamente disatteso diventa una prova a carico, non a discarico.
Chi sta impostando adesso un sistema di sorveglianza può partire dai protocolli ECDC per gli studi di prevalenza puntuale, che l’Istituto Superiore di Sanità ha tradotto e adottato per le rilevazioni nazionali.
Sono lo standard che permette ai dati di una singola struttura di diventare confrontabili con quelli di tutte le altre, ed è da quel confronto che, spesso, emerge la differenza tra un caso isolato e un problema di sistema.
